医療機関の紹介予約について

地域連携室では、医療機関からの診療、検査、入院予約を承っております。
以下の診療情報提供書(紹介状)やFAX送付票をご利用ください。
他の書式を使用されてもかまいません。
受付後、予約票をFAXにて返送いたします。

診療情報提供書(紹介状)
CKD 地域連携 診療情報提供書(紹介状)
連携情報FAX送付票

受付FAX番号:0550-83-3587(地域連携室直通)

「連携情報FAX送付票」について

  • 1ページ目:連携情報FAX送付票
    診療情報提供書(紹介状)をFAX送信される場合にご利用ください。
  • 2ページ目:入院確認票
    入院を希望される場合に1ページ目と一緒にご利用ください。

パソコン作成用(圧縮ファイル)について

wordテンプレートファイルを圧縮しています。
ファイルをダウンロード後、解凍してからご利用ください。
次の機能のマクロを設定していますので、マクロを有効にしてご利用ください。
※マクロを無効にしても、通常のwordファイルとして利用可能です。

  • テンプレートファイルを開いたときに、新規ファイルを自動保存する。
    診療情報提供書.dot
      ファイル名:作成日_富士病院紹介状_同日内の連番.doc
    連携情報FAX送付票.dot
      ファイル名:作成日_富士病院FAX送付票_同日内の連番.doc
    ※ファイル名は後で変更してもかまいません。
  • 選択肢の囲み線をダブルクリックで表示/非表示する。
    例)性別の「女」、生年月日の「昭」の囲み線
    囲み線の例
  • 選択肢のレ点をダブルクリックで表示/非表示する。
    例)添付資料等の検査結果表のレ点
    レ点の例

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