地域連携室では、医療機関からの診療、検査、入院予約を承っております。
以下の診療情報提供書（紹介状）やFAX送付票をご利用ください。
他の書式を使用されてもかまいません。
受付後、予約票をFAXにて返送いたします。

診療情報提供書（紹介状）

• 手書き用：診療情報提供書（紹介状）
• パソコン作成用：診療情報提供書（紹介状）（圧縮ファイル）

CKD 地域連携 診療情報提供書（紹介状）

• 手書き用：CKD_診療情報提供書（紹介状）
• パソコン作成用：CKD_診療情報提供書（紹介状）（wordファイル）

連携情報FAX送付票

• 手書き用：連携情報FAX送付票
• パソコン作成用：連携情報FAX送付票（圧縮ファイル）

受付FAX番号：0550-83-3587（地域連携室直通）

「連携情報FAX送付票」について

• １ページ目：連携情報FAX送付票
  診療情報提供書（紹介状）をFAX送信される場合にご利用ください。
  
• ２ページ目：入院確認票
  入院を希望される場合に１ページ目と一緒にご利用ください。
  

パソコン作成用（圧縮ファイル）について

wordテンプレートファイルを圧縮しています。
ファイルをダウンロード後、解凍してからご利用ください。
次の機能のマクロを設定していますので、マクロを有効にしてご利用ください。
※マクロを無効にしても、通常のwordファイルとして利用可能です。

• テンプレートファイルを開いたときに、新規ファイルを自動保存する。
  診療情報提供書.dot
  　　ファイル名：作成日_富士病院紹介状_同日内の連番.doc
  連携情報FAX送付票.dot
  　　ファイル名：作成日_富士病院FAX送付票_同日内の連番.doc
  ※ファイル名は後で変更してもかまいません。
  
• 選択肢の囲み線をダブルクリックで表示/非表示する。
  例）性別の「女」、生年月日の「昭」の囲み線
  
• 選択肢のレ点をダブルクリックで表示/非表示する。
  例）添付資料等の検査結果表のレ点