地域連携室では、医療機関からの診療、検査、入院予約を承っております。
以下の診療情報提供書(紹介状)やFAX送付票をご利用ください。
他の書式を使用されてもかまいません。
受付後、予約票をFAXにて返送いたします。
- 手書き用:
診療情報提供書(紹介状)
- パソコン作成用:診療情報提供書(紹介状)(圧縮ファイル)
- 手書き用:
CKD_診療情報提供書(紹介状)
- パソコン作成用:CKD_診療情報提供書(紹介状)(wordファイル)
- 手書き用:
連携情報FAX送付票
- パソコン作成用:連携情報FAX送付票(圧縮ファイル)
受付FAX番号:0550-83-3587(地域連携室直通)
「連携情報FAX送付票」について
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1ページ目:連携情報FAX送付票
診療情報提供書(紹介状)をFAX送信される場合にご利用ください。
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2ページ目:入院確認票
入院を希望される場合に1ページ目と一緒にご利用ください。
wordテンプレートファイルを圧縮しています。
ファイルをダウンロード後、解凍してからご利用ください。
次の機能のマクロを設定していますので、マクロを有効にしてご利用ください。
※マクロを無効にしても、通常のwordファイルとして利用可能です。
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テンプレートファイルを開いたときに、新規ファイルを自動保存する。
診療情報提供書.dot
ファイル名:作成日_富士病院紹介状_同日内の連番.doc
連携情報FAX送付票.dot
ファイル名:作成日_富士病院FAX送付票_同日内の連番.doc
※ファイル名は後で変更してもかまいません。
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選択肢の囲み線をダブルクリックで表示/非表示する。
例)性別の「女」、生年月日の「昭」の囲み線
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選択肢のレ点をダブルクリックで表示/非表示する。
例)添付資料等の検査結果表のレ点