地域連携室では、医療機関からの診療、検査、入院予約を承っております。
以下の診療情報提供書（紹介状）やFAX送付票をご利用ください。
他の書式を使用されてもかまいません。
受付後、予約票をFAXにて返送いたします。

• 診療情報提供書（紹介状）
• CKD_診療情報提供書（紹介状）
• 連携情報FAX送付票

受付FAX番号：0550-83-3587（地域連携室直通）

• １ページ目：連携情報FAX送付票
  診療情報提供書（紹介状）をFAX送信される場合にご利用ください。
  
• ２ページ目：入院確認票
  入院を希望される場合に１ページ目と一緒にご利用ください。