地域連携室では、医療機関からの診療、検査、入院予約を承っております。
以下の診療情報提供書(紹介状)やFAX送付票をご利用ください。
他の書式を使用されてもかまいません。
受付後、予約票をFAXにて返送いたします。
受付FAX番号:0550-83-3587(地域連携室直通)
「連携情報FAX送付票」について-
1ページ目:連携情報FAX送付票
診療情報提供書(紹介状)をFAX送信される場合にご利用ください。
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2ページ目:入院確認票
入院を希望される場合に1ページ目と一緒にご利用ください。